Falta de parafusos e múltiplas falhas provocaram ejeção da porta de Boeing em pleno voo, dizem investigadores

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A agência não conseguiu determinar quem removeu e deixou de recolocar os quatro parafusos que normalmente mantinham no lugar o “door plug” — um painel que preenche o espaço onde haveria uma saída de emergência —, o que levou à sua ejeção em pleno voo do Alaska Airlines 1282. No entanto, os investigadores disseram que o painel não teria se soltado se ao menos um dos parafusos inferiores, conhecidos como parafusos de trava de movimento vertical, tivesse sido instalado.

A constatação fez parte de uma série de falhas destacadas em uma audiência pública realizada por líderes do NTSB em Washington para revisar as conclusões da investigação de 17 meses. A agência concluiu que o painel se desprendeu porque a Boeing falhou em garantir que os funcionários “seguissem de forma consistente e correta” os procedimentos para remoção e reinstalação de peças.

— Quero ser clara: um acidente como esse não acontece por causa de uma pessoa, ou mesmo de um grupo de pessoas — disse Jennifer Homendy, presidente do NTSB. — Um acidente como esse só ocorre quando há múltiplas falhas sistêmicas.

Homendy elogiou a tripulação do voo 1282 por evitar um desastre ou fatalidades quando o painel se soltou da aeronave logo após a decolagem do Aeroporto Internacional de Portland, no Oregon, em 5 de janeiro de 2024. Mas criticou tanto a Boeing quanto a Administração Federal de Aviação (FAA) por ignorarem ou negligenciarem falhas de segurança que “deveriam ter sido evidentes”.

O NTSB emitiu quase duas dezenas de recomendações de segurança para melhorar os procedimentos da Boeing e a supervisão da FAA sobre a fabricante e outras empresas, com o objetivo de evitar episódios semelhantes no futuro.

As recomendações incluíram um apelo para que a FAA conclua o processo de certificação necessário para aprovar a solução proposta pela Boeing para os painéis, além de instruções para que a empresa incentive as operadoras aéreas a treinar suas tripulações sobre o funcionamento do novo sistema. A Boeing também foi orientada a manter registros e revisar seus sistemas internos para facilitar a identificação e o rastreamento de problemas, enquanto a FAA foi instada a tornar obrigatória a retenção de pelo menos 25 horas de áudio nos gravadores de voz da cabine.

A Boeing foi responsabilizada por falhas na documentação e em seus protocolos de treinamento. Investigadores do NTSB relataram que apenas um dos 24 membros da equipe de manutenção e reparo de portas do 737 havia recebido treinamento sobre o tipo específico de painel presente no voo da Alaska Airlines — e ele estava de férias quando o reparo foi feito, em setembro de 2023.

A Boeing deve começar a equipar novos jatos com as mudanças de design em 2026 e, em seguida, emitir um boletim de serviço solicitando que os jatos em serviço sejam equipados com a atualização, disse o investigador do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB), Clint Crookshanks.

. O aprimoramento do design adiciona duas peças de estrutura ao plugue que impedirão que ele se mova, se forem instaladas corretamente — diz Crookshanks.

Painel ficou sem inspeção

Os investigadores também revelaram que o painel não passaria por nova inspeção por cerca de dois anos, não fosse sua ejeção em janeiro seguinte. Após o incidente, todos os painéis do tipo passaram a ser inspecionados, e a Boeing desenvolveu novos projetos — que aguardam certificação federal — para equipar novos aviões e adaptar modelos antigos com sistemas mais seguros para manter os painéis no lugar.

Em nota, a Boeing expressou pesar pelo acidente com a Alaska Airlines, prometeu continuar trabalhando para fortalecer a segurança e a qualidade de seus produtos e disse que irá “revisar o relatório final e as recomendações” do NTSB, embora não tenha se comprometido a implementá-las integralmente.

Mesmo assim, membros do NTSB demonstraram ceticismo quanto à eficácia da solução proposta pela Boeing para o painel, apontando problemas recorrentes identificados em auditorias internas da empresa — e o que sugeriram ser uma longa história de supervisão inadequada por parte da FAA.

— Tenho muitas perguntas sobre onde estava a FAA durante tudo isso — declarou Homendy na audiência, classificando a agência como “a última linha de defesa quando se trata de garantir a segurança da aviação”.

Os investigadores revelaram que, desde o incidente com o painel, a FAA aumentou sua equipe de inspetores de segurança dedicados às instalações da Boeing de 34 para 55 pessoas, e que o processo de contratação continua em andamento.

Em comunicado, o secretário de Transportes, Sean Duffy, disse que “a FAA mudou fundamentalmente a forma como supervisiona a Boeing” desde o acidente da Alaska Airlines, acusando a empresa e o governo Biden de terem “tirado os olhos da bola”. A FAA faz parte do Departamento de Transportes.