Fazer exames regularmente, investigar qualquer alteração no organismo e buscar o diagnóstico mais precoce possível são atitudes frequentemente associadas ao cuidado com a saúde. Embora a prevenção e o avanço das tecnologias médicas tenham contribuído para identificar doenças em estágios iniciais e melhorar o prognóstico de muitos pacientes, existe um limite a partir do qual mais intervenções deixam de representar mais saúde.
Esse fenômeno, conhecido como medicalização excessiva, está relacionado a práticas que ampliam a atuação da medicina para situações em que ela pode não ser necessária ou benéfica. Entre elas estão a solicitação de exames sem indicação clínica clara, o diagnóstico de alterações que nunca causariam problemas e a prescrição de tratamentos cujos riscos superam os benefícios.
Para o médico de família e comunidade Caio César Portela dos Santos, do Hospital Sírio-Libanês, essa discussão está relacionada ao conceito de prevenção quaternária, que busca evitar que a própria assistência à saúde se torne uma fonte de danos.
— O cuidado em saúde não pode se tornar um gerador de problemas — afirma.
Um dos conceitos centrais para compreender os riscos do excesso de intervenções é o de sobrediagnóstico. Ele ocorre quando um exame identifica uma doença ou alteração real que, se não fosse detectada, não provocaria sintomas nem comprometeria a saúde da pessoa ao longo da vida.
— Você acaba dando um diagnóstico que a pessoa não precisava — diz Santos.
O médico cita como exemplo os nódulos na tireoide, muitos dos quais são benignos e não exigem intervenção. Identificar uma alteração, portanto, não significa necessariamente que seja preciso tratá-la.
O médico nutrólogo Renan Moreira, coordenador de nutrologia da Afya Educação Médica São Paulo, também chama a atenção para esse risco.
— Um exame, seja ele laboratorial, de imagem, de qualquer espécie, que é pedido sem um critério, sem um motivo baseado na história, pode vir com um falso-positivo — afirma.
A consequência pode ser uma sequência de procedimentos conhecida como cascata diagnóstica: um exame identifica uma alteração inesperada, que leva à realização de outros testes e, eventualmente, a procedimentos invasivos ou tratamentos. Mesmo quando a investigação termina sem a confirmação de uma doença grave, o percurso pode provocar preocupação, desconforto e custos.
Menos é mais
O rastreamento é a realização de exames em pessoas sem sintomas para identificar doenças ou fatores de risco em uma fase na qual a intervenção possa melhorar os resultados de saúde. Quando bem indicado, pode reduzir a mortalidade e permitir tratamentos menos agressivos.
— Quando falamos de pessoas saudáveis, que vão ao médico para fazer alguma coisa em prol da manutenção do bem-estar, os exames que têm indicação para fazer são aqueles que têm capacidade de identificar alguma doença ou problema de saúde no momento pré-clínico, ou seja, antes daquilo ser sintomático, e que quando você intervém, é possível mudar o desfecho — explica Santos.
— Existem excelentes programas de medicina preventiva, como o rastreio para câncer de mama, para câncer de colo, para câncer de colorretal. São políticas públicas muito importantes e que ajudaram a reduzir de forma significativa a mortalidade por esses cânceres — completa Moreira.
A distinção entre rastreamento e investigação diagnóstica também é importante. Uma pessoa com sintomas, alterações clínicas ou fatores de risco relevantes pode precisar de exames que não seriam recomendados para alguém saudável e assintomático. Evitar excessos, portanto, não significa deixar de investigar sinais de alerta nem adiar cuidados necessários.
Para o nutrólogo Renan Moreira, a prevenção precisa estar ancorada em uma avaliação individual.
— É sempre a clínica do paciente, a história, o detalhe do exame físico que vai guiar qual vai ser a solicitação de exame complementar — afirma.
Portela dos Santos também relata que alguns pacientes procuram a consulta com uma lista de exames que desejam realizar, em vez de apresentar inicialmente suas queixas. Ele defende que o profissional investigue o motivo daquela solicitação e procure compreender o que o paciente espera encontrar.
Na avaliação do médico, consultas muito curtas e a valorização excessiva dos exames em detrimento da conversa clínica também contribuem para o problema.
Tratamentos
O excesso de intervenções não se restringe aos exames. A automedicação e o uso de vitaminas e suplementos sem necessidade também podem representar riscos.
Embora esses produtos tenham indicações clínicas bem estabelecidas em determinadas situações, seu uso indiscriminado não garante benefícios e pode provocar efeitos adversos. Doses elevadas de alguns nutrientes, por exemplo, podem causar toxicidade.
— Quando você toma uma vitamina sem necessidade, pode estar desequilibrando o seu sistema antioxidante. O próprio corpo tem os seus mecanismos de defesa imunitária. Quando você adiciona uma vitamina, dependendo da carga, da quantidade, desequilibra isso e pode, na verdade, fazer o inverso. Pode oxidar as suas células, desequilibrar o sistema imune — alerta o nutrólogo.
Portela dos Santos conta que não é incomum atender pacientes com sinais de intoxicação por vitamina D, por exemplo, e alerta que em excesso, esse nutriente é capaz de causar problemas renais. Os especialistas também alertam para a “soroterapia”, prática que consiste na administração intravenosa de vitaminas e outros nutrientes.
Embora a reposição endovenosa possa ser indicada em situações específicas, como em pacientes que não conseguem se alimentar adequadamente por via oral, o uso indiscriminado não tem sustentação científica.
— A soroterapia é vendida como algo inofensivo, mas nem sempre é. Ou o excesso de vitamina vai para a urina ou vai se depositar onde não deveria. É potencialmente perigoso — completa Santos.
A mesma cautela vale para medicamentos utilizados sem acompanhamento profissional, inclusive os destinados ao emagrecimento. Além dos efeitos colaterais próprios de cada substância, produtos adquiridos no mercado irregular podem não ter procedência ou composição garantidas.
— Muitos pacientes chegam já medicalizados. O que está muito em alta agora são as canetas emagrecedoras. Os pacientes conseguem comprar essas medicações no mercado paralelo e chegam em uso e com efeitos colaterais — conta Moreira. — Estamos lidando com um grau de incerteza tão grande que torna aquele tratamento potencialmente muito danoso.
O papel do médico
Se o excesso de intervenções pode causar danos, como decidir o que realmente vale a pena fazer? Uma das respostas está na chamada decisão compartilhada: o processo pelo qual médico e paciente discutem as opções disponíveis, as evidências científicas, os benefícios esperados, os riscos e as preferências individuais antes de definir uma conduta.
Moreira destaca que a prevenção precisa ir além de exames e medicamentos.
— Muitas vezes o que o paciente precisa é de uma escuta, de um direcionamento — afirma.
Segundo ele, ajustes na alimentação, na atividade física e no sono podem ser mais relevantes para determinados pacientes do que a utilização de suplementos.
— Se você tomar sol, comer direito, beber água e fizer alguma atividade física, conseguiu 80% do processo. Se não dormimos, não comemos, não nos exercitamos, não tem como ficarmos bem no final do dia — ressalta Portela dos Santos.
Mesmo assim, o especialista acredita que, do ponto de vista de prevenção, o famoso “checkup anual” é recomendado. Além dos exames de rastreio, é importante acompanhar alguns indicadores periodicamente como pressão arterial, glicemia, colesterol:
— Essa periodicidade anual é uma recomendação mínima, para um adulto que não esteja tomando nenhuma medicação ou fazendo tratamento. Alguém com uma comorbidade em fase de controle, investigando ou acompanhando alguma condição, precisa fazer acompanhamento com uma periodicidade menor.
Mais exames, mais tratamentos: quando o cuidado passa do limite?
